[Diagnos / behandling - 7. Akut huvudvärk]

Typiska symtom vid olika akuta sekundära huvudvärkstillstånd

A. Subaraknoidalblödning (SAH) »
B. Meningit/encefalit »
C. Sinustrombos »
D. Akut obstruktiv hydrocefalus »
E. Subduralhematom »
F. Kärldissektion »
G. Temporalisarterit »
H. Cerebral tumör »
I. Huvudvärk sekundärt till trauma »
J. Postpunktionell huvudvärk »
K. Kronisk idiopatisk intrakraniell hypotension »
L. Idiopatisk intrakraniell hypertension »
M. Trigeminusneuralgi »
N. Patienter med posttraumatisk huvudvärk och huvudvärk vid sinuit eller andra mer godartade orsaker följs primärt upp i primärvården »

A. Subaraknoidalblödning (SAH),  ICD-kod: I60-I62.

Kliniska kännetecken

Urakut insättande, svår huvudvärk. Vid fulminant SAH är personen nackstyv (kan komma fördröjt 3-12 tim. efter blödningen) och har sänkt medvetande. Neurologstatus är oftast dock normalt. Men om SAH har en intracerebral blödningskomponent (sekundärt till en aneurysm jetstråle av blod in i parenkymet eller till följd av traumatisk intracerebral blödning med ventrikelgenombrott och sek SAH) beroende på lokalisation av blödningen kan pupillassymmetri och hängande ögonlock (ptos) ses i status. Varningsblödningar kan sakna både nackstyvhet eller påverkat medvetande. Hög risk för re-blödning inom första dygnen efter en varningsblödning.

Utredning

1. CT-skalle, om stark misstanke på SAH om möjligt i kombination med angiografi. Angiografin kan påvisa en aneurysmblödning.I de fall CT inte påvisat SAH hos patienter med åskknallshuvudvärk undersökta med CT mer än 6 timmar efter symtomdebut är huvudregeln att efterföljande diagnostik med LP krävs för att säkert kunna utesluta SAH (jmf Socialstyrelsens riktlinjer). Om fokalneurologiska fynd och/eller medvetandepåverkan alt staspapiller föreligger skall LP göras. I framtiden kan detta komma att ändras då det idag finns studier som indikerar att om granskningen genomförs av erfaren neuroradiolog inom 6 tim kan detta med stor säkerhet utesluta SAH utan LP. Tillsvidare rekommenderas dock huvudregel ovan.

2. LP (Sp-celler, spektrofotometrisk mätning av absorbans vid 415 och 455 nm). Om huvudvärksdebuten ägt rum inom 1 vecka före akutbesöket begär också cytologisk analys (siderofager = makrofager som fagocyteraterytrocyter).

Behandling: Vid konstaterad SAH ska patienten till närmaste neurokirurgklinik för övervakning och ställningstagande till intervention. Under transport och väntetiden dessförinnan ska patientenordineras sängläge och övervakas(vakenhet, blodtryck, puls t.ex. var 15 min. initialt). Vid transport till närmaste neurokirurg bör denna ske med narkosövervakning och blåljus efter telefonkontakt med vederbörande neurokirurg.

Smärtpåverkad patient kan erbjudas supp. paracetamol (0.5 – 1 g Alvedon), supp. metoclopramid om illamående, inj ketobemidon 5-10mg sc/im, alt morfin 1 mg/ml, 5 ml iv. Undvik alltför mycket analgetika som påverkar medvetandet då det kan vara svårt att bedöma vakenhetsgraden vid ev progress.

Differentialdiagnoser vid akut huvudvärk

  • Cerbrovaskulär lesion
  • Arteriovenös malformation
  • Akut hydrocefalus
  • Sinustrombos
  • Carotisdissektion
  • Vertebralisdissektion
  • Hypertensivencefalopati
  • PRES (posteriort reversibelt encefalopatisyndrom)
  • Benign ansträngningsutlöst huvudvärk
  • Post-punktionell huvudvärk
  • Idiopatisk intrakraniell hypotensionshuvudvärk
  • Idiopatisk intrakraniell hypertensionshuvudvärk
  • Intrakraniell infektion
  • Foramen Monroi cysta

 

Till sidans topp »

B. Meningit/encefalit:

Bakteriell meningit, ICD-kod: Bakteriell meningit UNS G00.9

Kliniska kännetecken

Akut insjuknande med huvudvärk, hög feber, medvetanderubbning, kräkningar. Ofta motorisk oro. Nackstelhet. Bakteriell meningit kan utvecklas snabbt och dramatiskt. Om äldre eller immunsupprimerad person kan både feber och nackstyvhet saknas. Vid encefalit utvecklas neurologiska symtom (fokala neurologiska fynd i status eller kognitiv påverkan). Vid neuroborrelios varierar symtomen från huvudvärk, allmän sjukdomskänsla, nedsatt aptit till radikulit, meningit, mononeuropati och kranialnervspåverkan, t.ex. perifer facialispares.  Ibland förekommer facialisparesen bilateralt. Diagnosen bekräftas via påvisande av antikroppar mot Borrelia burgdoferi. OBS! En normal blodserologi utesluter inte diagnosen. Lumbalpunktion med analys av likvor fordras.

Utredning

Snabb handläggning!Samarbeta med infektionsjour.

Kortfattad anamnestagning och status inkl.öron status.

Omgående LP med AKUTsvarVänta inte på CT-skalle som enbart försenar behandlingen. Tag extra rör och spara i kylen för senare analyser.

Rör 1: 2 ml till odling och direktmikroskopi.

Rör 2: 3 ml sparas för senare analys (antigen, PCR virus, tbc, borrelia mm).

Rör 3: 2 ml: spara för senare analys av bakterie-PCR.

Rör 4: 2 ml till analys av celler, glykos, laktat protein/albumin (+ P-glukos).Vänta inte på CT-skalle som enbart försenar behandlingen. Tag extra rör och spara i kylen för senare analyser.

Blododla x2

Rundodla (nasopharunx, sputum, pustler, abscesser, öronsekret, urin) om möjligt före antibiotikabehandlingen startas.

Akut CT/MRT-hjärna vid fokalneurologiska statusfynd och/eller kramper

Behandling ska inledas inom 1 tim.

1. Steroider ges iv före (helst ca 30 min.) antibiotikabehandling. Betapred 2mg/ml 4 mlx4 iv. Upprepas totalt 4 gånger per dygn i 2 dygn
2. Antibiotika – Cefotaxim 3gx4 iv. + Doktacillin 4g x3/Meronem 2g x3 iv. Om misstanke om meningokockmeningit bör antibiotika ges direkt efter LP.  Vid Pc-överkänslighet: Meronem 2g x3 iv.

Vid anafylaktisk chock på Pc: Kloramfenikol-succinat 1gx3.

Behandla ev. kramper Stesolid Novum iv med tillägg Keppra.

Virusencefalit, Serös meningit ICD-kod: A87.9

Här är herpesencefaliten viktig att fånga och behandla.

Kliniska kännetecken

Feber och huvudvärk. Desorientering/förvirring. Kramper, fokalneurologi, sänkt vakenhet.

Diagnos: LP (celler, protein, glykos, odling, serologi samt PCR för HSV). EEG kan stödja diagnosen liksom MRT-hjärna där temporallobens hippocampusregion kan uppvisa blödningsinslag.

Behandling: Rådgör med infektionskollega.

Antiviralbehandling (aciklovir) på enbart misstanken tills HSV-1infektion uteslutits.

Till sidans topp »

C. Sinustrombos, ICD-kod: I67.6

Utvecklas hos personer med ökad trombosrisk, tex under sen graviditet och postpartum. Även infektioner i ansiktet eller trauma med skallfrakturer kan utgöra utgångspunkt för en trombotisering av hjärnans avförande sinussystem. Tilltagande huvudvärk är ett kardinalsymtom, eventuellt förekommer neurologiska fynd i den kliniska undersökningen. Svår klinisk diagnos.

Kliniska kännetecken

Akuteller gradvis tilltagande huvudvärk av varierande intensitet beroende på nivån av det ökande intrakraniella trycket. Beroende på var tromben finns ger det olika fokalneurologiska symtom. Staspapiller. Medvetandepåverkan till koma. Krampanfall.

Utredning

Blodprover (blodstatus, elstatus, INR, APTT, SR, CRP, Blododling vid sepsismisstanke).

CT-hjärna med sinussekvenser. Ibland ses hemorragiska eller icke-hemorragiska stasinfarkter, uni- eller bilateralt och som inte stämmer med arteriella kärlterritorier. Sinussekvenser (+kontrast) kan visualisera t.ex. ett delta sign vid tromb i sinus sagitalis sup. Ev MRT-hjärna med angiosekvenser. På jourtid kan även LP med tryckmätning visa ökat intrakraniellt tryck (normalt <20 cm H2O).

Behandling

God övervakning x24 tim. då risk för snabb försämring finns.

Sinustrombos hos patient utan medvetandepåverkan:

Full doslågmolekylärt heparin (Fragmin) alt heparin (hemorragiskt inslag utgör inget hinder). Det senare fordrar regelbundna APTT kontroller och erfaren personal då risk annars föreligger för över-/undermedicinering. T Warfarin insätts parallellt. Behandlingstid 3 mån. Radiologisk kontroll efter 1 mån för av reperfusion. Studier pågår om behandling med NOAKs effekt vid detta tillstånd.

Sinustrombos hos medvetandesänkt patient:

Ta kontakt med neurointerventionist/neurokirurg för lokal trombolys/ventrikeldränage.

Till sidans topp »

D. Akut obstruktiv hydrocefalus, ICD-kod: G91.1

Orsak: intraventrikulär tumör, foramen Monroicysta, Arnold-Chiari malformation.

Kliniska kännetecken

Plötslig huvudvärk (utlöst av huvudrörelser vid Arnold-Chiari malformation). Huvudvärken försämras i liggande och av valsalvamanöver. Dimsyn. Medvetandepåverkan. Kräkningar. Synkope.

Förhöjt intrakraniellt tryck av varierande orsak, tex tumör, cystor som hindrar likvorflöde, cerebralt ödem ger plötslig huvudvärk, ofta förenat med kräkning och slöhet (kognitiv påverkan). Neurologstatus ger vägledning. Här ska CT hjärna/MRT hjärna ske akut. Vid idiopatisk intrakraniell hypertension är de neuroradiologiska undersökningarna normala (se nedan).

Utredning

Cirkulation och epilepsiövervakning ev med narkosövervakning (ev hyperventilation)

Akut CT-hjärna (+kontrast) med narkosövervakning.

Vid verifierad hydrocefalus ska patienten transporteras till neurokirurg för ev. akut ventrikeldränage. Om typiskt insjuknande men ej diagnos via CT, kan MRT behövas akut.

Behandling beror på orsaken till akut hydrocefalus.

Till sidans topp »

E. Subduralhematom, ICD-kod: I62.0

Kliniska kännetecken

Efter ett relativt lindrigt huvudtrauma kan en långsamt insättande huvudvärk eventuellt med tilltagande fokala neurologiska symtom och/eller kognitiv påverkan vara orsakat av ett kroniskt subduralhematom. Speciellt viktigt att tänka på hos äldre person med känt huvudtrauma, men detta kan vara så ringa att personen inte spontant uppger detta. Speciellt viktigt hos personer med antikoagulantiabehandling. Även personer med etylöverkonsumtion löper ökad risk för subduralhematom.

Behandling:

Neurokirurg bedömer om hematomet ska utrymmas eller behandlas konservativt.

Till sidans topp »

F. Kärldissektion, ICD-kod: I67.0

Akut huvudvärk med samtidig debuterande hals- eller nacksmärta kan vara symtom på en karotis- eller vertebralis-artärdissektion. Vid den förra strålar smärtan ofta upp bakom samma sidas öga. Vid den senare är smärtan mer dorsalt/occipitalt belägen. Båda tillstånden kan vara förknippade med fokalneurologiska symtom, t.ex. ett Horner´s syndrom (mios, ptos, enoftalmus) vid karotisdissektion medan vertebralisdissektion kan ge symtom från hjärnstam och cerebellum. Patienten noterar ibland ett pulssynkront biljud i ena örat.

Kliniska kännetecken:

Fokalneurologiska symtom som vid TIA/ischemisk stroke inom den drabbade artärens försörjningsområde. Horner´s syndrom. Arteriella blåsljud vid auskultation, tinnitus, huvudvärk och halssmärta på samma sida som dissektionen. Anamnes på trauma mot halsen.

Utredning:

CT-angio/MRT-angio

B-Hb, B-LPK, B-TPK, elektrolyststatus, B-glukos, B-SR, S-CRP, INR, APTT, Blodgruppering.

Behandling:

Akut behandling: Dissektion kan ge samtidig stroke varför akut strokeövervakning och behandling ska övervägas med ställningstagande till trombolys om <4.5 tim sedan insjuknandet liksom kontakt med neurointerventionist.

Inläggning med CVS-kontroller x6

Behandling med infusion Heparin/Fragmininjektion om flotterande tromb, multipla embolier samt near-occlusion. Samtidigt uppstart med T. warfarin(Waran)/NOAK. Behandlingstid: 3-6 mån. Kontroll CT-angio efter 3 mån inför ställningstagande till seponering av antikoagulantia.

Behandling med anti-aggregantia vid uttalad stroke (NIHSS >15), intrakraniella dissektioner, känd blödningsbenägenhet samt om dissektionen föranlett komplett kärlocklusion.

För ”okomplicerade dissektioner” som inte uppfyller kriterierna ovan saknas behandlings evidens. Terapitraditionerna skiljer sig mellan olika centra i landet, där vissa förespråkar ASA och andra antikoagulantia.

Till sidans topp »

G. Temporalisarterit, ICD-kod: M31.6, i kombination med polymyalgiareumatica M31.5

Kliniska kännetecken:

Nytillkommen ihållande molande huvudvärk hos medelålders person med smärtan förlagd till tinningen och laboratoriemässiga tecken till inflammatorisk aktivitet (stegrad SR och CRP – kan dock vara normalt). Vid misstanke om synpåverkan ska personen remitteras omgående till (neurolog)/internmedicinsk akutmottagning, då behandling med iv hög dos steroider fordras för att rädda synen.

Associerade symtom: tuggclaudicatio, synpåverkan (diplopi, dimsyn, övergående synfältsbortfall, ptos, amaurosisfugax).

Statusfynd: Palpömma uppdrivna a.a. temporalessuperficiales. Synstörning (ljusblixtar till synnedsättning) är ett allvarligt symtom.

Utredning:

Blodprover (SR, CRP, blodstatus, proteinfraktion).

Överväg temporalisbiopsi. Denna kan göras inom dagar efter att kortisonbehandlingen inletts och får inte fördröja behandlingsstart.

Behandling:

Temporalisarterit utan synsymtom:

T. Prednisolon 1 mg/kg/dygn

Temporalisarterit med synsymtom:

Inled omedelbart högdos steroider! Inf metylprednisolon (SoluMedrol) 500-1000 mg IV per dygn i minst 3 dygn. Prednisolon nedtrappningsschema. Ta kontakt med reumatolog/medicinare beroende på lokal tradition för uppföljning.

Till sidans topp »

H. Cerebral tumör, ICD-kod: G44.8 + C-/D-kod

Kliniska kännetecken:

Drabbar båda könen och i alla åldrar. Huvudvärken är inget typiskt debutsymtom. Vanligare är krampanfall och/eller progredierande fokalneurologiska bortfallssymtom. Personlighetsförändring. Viktigt med anamnes från anhöriga. Huvudvärk som utvecklas över tid med tillkomst av försämring i attacker i samband med valsalvamanöver (krystning, hosta) eller försämras i liggande. Morgonhuvudvärk med kräkningar kan vara tecken på ökat intrakraniellt tryck, t.ex. en intrakraniell tumör (primär eller metastas).

Utredning:

CT-skalle med och utan kontrast. Ej nödvändigtvis på jourtid.

MRT-hjärna och kompletterande annan radiologi för att differentiera mellan primär hjärntumör eller metastas.

Behandling:

Inläggning under utredningen. Primär hjärntumör inläggs på neurologisk avdelning. Metastaser från kändannan tumör bör kontakt tas med moderkliniken för inläggning där med neurologiskt konsultstöd.

Betapred 0.5mg 16X2 samt mixtur Andapsin 20mg/mlx2. Alternativ Nexium/esomeprazol.

Anmälan till multiprofessionell terapirond för ställningstagande till operaton, strålbehandling, cytostatika och antiviral terapi.

Till sidans topp »

I. Huvudvärk sekundärt till trauma, Kronisk posttraumatisk huvudvärk ICD-kod: G44.3

Huvudvärk efter huvudtrauma där medvetslöshet eller minneslucka (pre- respektive post) förekommit ska akut in till sjukhus för bedömning. Så kallat postkommotionellt syndrom kan utvecklas trots normal CT hjärna. Här är det viktigt med tidig aktivering, eventuellt via fysioterapeut. Vid långdragna besvär behövs rehabilitering.

J. Postpunktionell huvudvärk, ICD-kod: G97.0

Prevention: använd atraumatisk LP- nål då detta reducerar halverar utvecklingen av postpunktionell huvudvärk från ca 24% till ca 12%.

Kliniska kännetecken:

Bilateral huvudvärk inom 1 vecka efter LP. Försämras inom 15 min efter uppresning/förbättras inom 30 min efter återtagande av planläge. Försvinner oftast spontant inom 2 veckor efter LP.

Behandling:

Sängläge ev. inläggning

Riklig vätsketillförsel

Gradvis mobilisering

Bloodpatch – 10-20 ml av patientens eget blod (1-2 ml/sek) i anslutning till punktionsstället vid långdragna besvär. Detta kan behöva upprepas upp till tre gånger ev fler vid kvarstående symtom.

Koffeindropp kan övervägas men dokumentation om effekt är begränsad. (Koffeindropp: 500 mg koffeinnatriumbensoat (250 mg/ml) blandas i 1000 ml Ringer-acetat och ges i snabb infusion. OBS! Normalt EKG innan droppet startas.

Till sidans topp »

K. Kronisk idiopatisk intrakraniell hypotension, ICD-kod: G96.0

Kliniska kännetecken:

Global huvudvärk som uppträder/förvärras vid uppresning och lindras/försvinner i liggande ställning. Orsakas av cerebrospinala fistlar med läckage av CSF eller durarift i samband med operation eller spontant HV försvinner inom 2 veckor efter att ev. fistel slutits.

Olika former:

Posttraumatisk

Postoperativ

Idiopatisk (mb Schaltenbrand). Orsak är ej klarlagd men följande mekanismer har föreslagits –minskad CSFproduktion –hyperabsorption av CSF-läckage via små durarifter.

Utredning:

MRT hjärna, fråga efter tecken till lågt ICP: Pachymeningit? Subduralaeffusioner? Sagging midbrain? CT-skalle utesluta spontana subduralhematom som kan uppträda vid lågt intrakraniellt tryck men saknar de indirekta tecknen som kan ses på MRT.

MRT helrygg med kontrast om behov av att finna var läckaget finns inför åtgärd.

LP med tryckmätning endast i differentialdiagnostiskt syfte och då sagging midbrain eller andra indirekta tecken till lågtryckshuvudvärk saknas på MRT.

Behandling:

Som vid postpunktionell HV

Steroidbehandling

Epidural infusion av NaCl.

Till sidans topp »

L. Idiopatisk intrakraniell hypertension, ICD-kod: G93.2

Kliniska kännetecken:

Gradvis debuterande global eller occipital huvudvärk. Värst nattetid eller i liggande. Förvärras av hoststöt, krystning. Synstörningar (”stjärnfall”, obskurationer =minutlånga episoder av nedsatt syn, suddig syn ofta efter lägesändring). Intrakranielltljud (tinnitus). Tillståndet är överrepresenterat hos unga obesa kvinnor. I status påvisas staspapiller (tag hjälp av ögonläkare för gradering av ögonpåverkan samt synfältsundersökning) och eventuellt n. abducenspares (oförmåga att titta åt ena sidan) med dubbelseende. Personen riskerar bestående synnedsättning eller blindhet.

Utredning:

Uteslut intrakraniell patologi med CT hjärna med venösa-angiosekvenser.

LP med tryckmätning. Utförs i liggande med uträtade, raka ben och avslappnad patient. Stigrörets 0-nivå i höjd med insticksstället (= hö förmaksnivå). Normalt LPtryckär<20 cm H2O. Om överviktig patient kan tryck upp mot 25 cm H2O anses som normalt.

Akut/subakut ögonbedömning avseende förekomst av papillödem och retinala blödningar. Viktigt att också synfältsundersökning genomförs för dokumentation av skotomförekomst.

Fortsatt utredning på neurologmottagning med för förnyad LP med ny tryckmätning och vidare utredning (kompletterande MRT) och ställningstagande till behandling.

Till sidans topp »

M. Trigeminusneuralgi, ICD: G50.0

Kliniska kännetecken:

Skurar av sekundkorta attacker av intensiv elstötsliknande smärta oftast inom nedre delen av ena ansiktshalvan. Smärtattackerna kan utlösas av lätt beröring av området vid näsvingen, nasolabialfåran, överläppen eller kindens insida, så kallade triggerzoner. Uppträder oftare hos personer över 50 års ålder. Vanligast är den idiopatiska formen där ibland en nära anatomisk relation mellan trigeminusnervens ganglion och artärgrenar från vertebrobasilarisartärsystemet har ansetts vara orsaken till smärtan. Även sekundära former orsakat av tumörer i området, aneurysm eller MS kan ge detta tillstånd. Oftast är då smärtbeskrivningen och statusfynden avvikande jämfört med den idiopatiska. Smärtintensiteten, svårigheter med näringsintag avgör om remiss ska skickas akut eller subakut.

Gren 2-3 drabbas oftast

Om gren 1 drabbas utredningsfall

Unilateral

Triggerpunkter

Skurar av sekundkorta smärtattacker

 

Behandling på akuten:

Pro-epanutin 250 mg iv upp till dygnsdos som akutbehandling.

Keppra iv kan vara ett alternativ i akutsituationen med snabb uppladdning för att få besvärslindring.

Även ledningsanestesi via akuttandläkare/käkkirurg kan vara ett alternativ för att nå snabb smärtlindring.

Karbamazepin/trileptal som profylaktisk behandling, startdos 100 mg x2, därefter upptrappning. Ibland krävs dygnsdoser på upp mot 1400mg. Öka gradvis med beaktande av biverkningar speciellt yrsel med fallrisk hos äldre. Andra läkemedel som baklofen, gabapentin, pregabalin mfl är rapporterat effektiva. Långsiktig behandling innefattar övervägande om neurokirurgisk intervention (blockader, termo/el-behandling, gammabestrålning av ganglion Gasseri, botulinumtoxinbehandling eller operation av nerv/kärlkonflikt ad modum Janetta) kan fordras då läkemedlen inte medför besvärsfrihet alt patienten utvecklar svåra biverkningar av läkemedlen som försvårar behandlingen.

Ge patienten tid för uppföljning på neurologmottagningen.

N. Patienter med posttraumatisk huvudvärk och huvudvärk vid sinuit eller andra mer godartade orsaker följs primärt upp i primärvården.

Till sidans topp »