[Diagnos / behandling - 3. Neuromodulation]

Deep brain stimulation (DBS)

PET studie av Arne May7 på Horton patienter visade ökat blodflöde i posteriora hypothalamus, ipsilateralt, i förhållande till patientens smärta. Aktivering, dvs ökat blodflöde, sågs endast  i samband med smärtattack. Senare studier har också visat strukturella förändringar i det området8. Deep brain stimulation innebär att en elektrod placeras i mycket nära anslutning till inferiora, posteriora, ipsilaterala hypothalamus. Elektoden skickar ut små elektriska impulser som stimulerar vävnaden nära elektroden. Själva verkningsmekanismen är inte helt klarlagd. Olika verkningsmekanismer har föreslagits:

  1. Blockering av Horton generatorn lokaliserad i hypothalamus
  2. Långsiktig modulering av neuronala smärtvägar, dvs plasticitet

För det senare förslaget talar det faktum att det tar veckor till månader tills man får effekt av behandlingen, och när behandlingen stängs av, kan det ta upp till tre månader tills det att patienten har återfått sin ursprungliga attackfrekvens.

Nackdelar med metoden är förstås att den är invasiv, dyr, och ingen ofarlig metod. Det finns ett antal rapporterade biverkningar såsom elektrodmigration, infektion, cerebral blödning, enstaka fall med kvarstående unilateral svaghet, kramper. En patient har dött pga intracerebral blödning. Vid användandet av motsvarande metod vid ex Parkinson ses ca 3% hjärnblödningsrisk.

Bara små studier finns på DBS vid Hortons huvudvärk. Av de patienter som har uppvisat effekt ser man att deras huvudvärk återkommer en tid efter att man stänger av stimulatorn/el batteriet tar slut.

Hypothalamisk DBS har använts i selekterade fall mot behandlingsrefraktär kronisk Horton sedan år 2000. Leone et al9 har i sin review 2015 funnit data på totalt 79 patienter globalt som behandlats med DBS för kronisk cluster (89%) eller annan TACs. Sammantaget hade 70% en behandlingseffekt på ? 50% förbättring. Då randomiserade studier inte föreligger måste man förstås vara försiktig med sin tolkning, placebo effekt kan föreligga.

Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) och direct current neurostimulation (tDCS):

Spole som levererar repetitiva magnetiska pulsationer. Magnetfältet passerar genom strömmar induceras i hjärnan som, enligt teorin, kan hjälpa till att normalisera aktiviteten i det stimulerade området genom ett elektromagnetiskt fält. Hypotesen är att man skulle hämma aktiveringen av en smärtattack genom hämning av cortical spreading depression(CSD), samt att metoden skulle ha en mer långsiktig plasticitets förändring som gör att kortikal aktivitet normaliseras och det kräver mer stimulering att trigga en migränattack10.  Lipton et al11 visade i sin studie en liten men signifikant effekt av sTMS vs sham stimulering där åtminstone ca 80 patienter i var arm behandlade minst en attack med sTMS alt sham. Det finns även utvecklade metoder med magnetstimulering med dyr apparatur som ej kan flyttas (rTMS) har visat initialt spännande resultat profylaktiskt men dess användbarhet begränsas dock betydligt och det saknas placebokontrollerade studier12. Direct current neurostimulering (tDCS) är intressant då metoden är mindre kostsam och har visat effekt i mindre studie men även här saknas bevis med ex dubbelblindad sham studie för att bedöma effektivitet12.

Ingen stor spridning har skett avseende magnetstimulerings metoder och så vitt vi vet används de inte i Sverige. Att stimulera via magnetfält på detta sätt förefaller säkert, man har inte sett att den ger upphov till allvarligare biverkningar så som ex EP anfall. Användningen av de olika metoderna begränsas ffa av svårigheter att bära med sig devicet (storlek, tyngd), oklarheter kring effektivitet och kostnadsaspekten.

Till sidans topp »