[Diagnos / behandling - 1. Migrän]

Behandling av migränkomplikationer / Specialtillfällen

Läkemedelsutlöst huvudvärk (Se kapitel 5)

Långvarig migränattack/status migränosus, dvs svår handikappande migränattack med eller utan aura och med typiska symtom men som varar längre än 72 tim.

När en individ med migrän söker akut för ett mer än 72 tim långt lidande är målet att smärtlindra och bringa individen till sömn. Sjukhistorien måste penetreras med fokus på:

a)     Rapporterar patienten nytillkomna symtom?  Är det något annat? Säkerställ diagnosen migrän.

b)     Vilka läkemedel och i vilka doser har intagits under sista dygnet? Finns utrymme att ge mer upp till rekommenderat dygnsdos?

c)     Cave morfin- och kodeininnehållande preparat!!  Opioider är inte visat effektiva vid migrän men medför biverkningar på kort och lång sikt. Opioider minskar triptaneffekten liksom effekt av profylaktiska läkemedel. Opioider ökar risken för utveckling till kronisk migrän och också läkemedelsinducerad huvudvärk (medication overuse headache).

Rekommenderade behandlingar:

  1. Vätskesubstitution i dropp speciellt om patienten har kräkts.
  2. Om mild huvudvärk och inget illamående: ge i första hand ytterligare en dos triptan (om utrymme inom max dygnsdos finns) alternativt NSAID (ibuprofen/diklofenak) per os.
  3. Om svår huvudvärk med illamående, kombinera:
    1. i.      prometazin (Lergigan)/diazepam (Stesolid),
    2. ii.     diklofenak 75mg im
    3. iii.     om utrymme finns inom max dygnsdos:  sumatriptan 0,5mg sc.
  4. Inläggning i mörk, tyst och lugnt rum.
  5. Vid utskrivningen, översyn av individens attackmedicinering men också behov av ev profylax.
  6. Uppföljning:
    1. Betablockad kan med fördel följas upp hos husläkare liksom nyinsatt attackkuperande läkemedel.
    2. Behöver individen remiss till sjukgymnast för icke-farmakologisk intervention? Ange vad du önskar av fysioterapeuten samt informera patienten om att behandlingen kan innebära en initial försämring samt att fysioterapeutisk behandling kan behöva upprepas i framtiden och inte i sig innebär en bot av migränen.

Studier har visat effekt vid svårbehandlat status migränosus av nedanstående behandlingar och mest övertygande  för 1 och 2. Övriga alternativ har begränsad dokumentation avseende klinisk effekt men kan vara ett alternativ i speciella fall då efter samråd med huvudvärksspecialist:

  1. Natriumvalproat (Ergenyl) 300mg-1200mg iv. OBS! Ej till gravida kvinnor eller kvinnor som kan tänkas bli gravida! Ett graviditetstest rekommenderas innan behandlingen ges pga valproats teratogena effekt.
  2. Kortikosteroidbehandling. Dexametason 8mg första dagen. Snabb nedtrappning under 3-4 dagar. Vid behov av inläggning kan 10 mg dexametason alt 500 mg metylprednisolon som engångdos vara ett alternativ. Kontraindikation: graviditet, diabetes, känt magsår, systemisk svamp- eller annan infektion.
  3. Levetiracetam 250 – 1000 mg iv. Relativt få biverkningar.
  4. Magnesium 0,5-2 mg iv har i studier visat effekt speciellt på migrän med aura och speciellt på associerade symtom. Bör ej användas tillsammans med metoklopramid då det då kan leda till försämring.  Biverkningar: diaréer, blodtrycksfall. Magnesium kan användas under graviditet.
  5. Ketorolac 30-60mg in/im. Kontraindikation: magsår.
  6. Dihydroergotamin 1 mg iv/sc. Finns inte registrerat i Sverige.
  7. Occipitalnervsblockad kan fungera som ett komplement till läkemedelsbehandling vid status migränosus.

Kronisk migrän, dvs under senaste kvartalet ska patienten ha haft huvudvärk under >15 dagar/mån varav minst 8 dagar ska vara typiska migrändagar  (med eller utan aura). Dokumentation via huvudvärksdagbok rekommenderas.

Rekommenderad behandling:

1. Överväg läkemedelsavgiftning ensamt eller i kombination med profylaktisk behandling. Här fordras tydlighet i instruktionen. Stöd per telefon med sköterska under avgiftningen rekommenderas för att bibehålla motivationen.

2. Profylaktisk medicinering tex topiramat, amitriptylin eller annat läkemedel (Se tidigare) helst i kombination med icke-farmakologisk intervention tex promenader. Diskutera livsstilsförändringar. Överväg fysisk aktivitet på recept (FaR) eller remiss till fysioterapeut.

3. Onabotulinumtoxin A (Botox) är registrerat i Sverige på indikationen kronisk migrän. Ska injiceras sc/im 155E och enl ett specifikt anatomiskt mönster (PREEMPT) med 12-16 veckors mellanrum. Utvärderas via huvudvärksdagbok/läkemedelskonsumtion efter 2-3 behandlingsomgångar. Individen bör ha prövat minst 2 helst 3 vanliga profylaktiska läkemedel innan Botox övervägs. Behandlingskontrakt med patienten: vid inte övertygande reduktion av huvudvärksfrekvens/-intensitet ska behandlingen avbrytas efter 2-3 behandlingsomgångar (kostnadsaspekten). Vid effekt bör behandlingen regelbundet (ca 1 gång årligen) glesas ut och försök att avsluta på samma sätt som annan profylaktisk behandling.

Mensrelaterad migrän

Behandling: En förutsättning är att individen har relativt regelbunden mensperiod.

1. Naproxen 500mgx2 alltifrån 7 dagar före första till 6 dagar efter mensdagarna.

2. Zolmitriptan 2,5 mg x3 alternativt naratriptan 1x2 under mensperioden.. Börja helst ett 2-3 dagar före väntat första mensdag.

3. Hormonspiral/P-stav kan övervägas, liksom östrogensubstitution, tex Estraderm 2 dagar före till 3 dagar efter första mensdagen. Syftet är att uppnå amenorré. Samarbeta gärna med gynekolog.

Migrän under graviditet

Många patienter med migrän förbättras under graviditet och amning, speciellt de med migrän utan aura. Den blivande modern är mer benägen att undvika läkemedel och att uthärda pga omtanken om fostret. Tydlighet i diskussionen med modern fordras. Dessa individer bör handläggas av huvudvärksspecialist.

OBS! Behandling med triptaner, ergotamin eller andra läkemedel innan graviditet konstaterats utgör inte uppmaning till abort!

Behandling vid försämring:

1. Icke farmakologisk behandling inkl sjukskrivning gärna partiell för att inte förlora viktig kontakt med arbetsplatsen.

2. ASA, paracetamol kan användas under de två första trimestrarna. Under tredje trimestern enbart paracetamol pga ASAs blödningsriskökning. Undvik metoklopramid under sista trimestern. Risk finns för långvariga men övergående extrapyramidala symtom hos barnet.  Om behov föreligger använd hellre ondansetron. NSAIDs bör inte ges under sista trimestern (risk för prematur slutning av ductus arteriosus, blödningsrisk, värkhämning).

3. Inj sumatriptan. Uppföljning via GSKs graviditetsregiser av flertal graviditeter där sumatriptan intagits under första trimestern har inte visat ökad risk för fetala skador. Bör inte rekommenderas under andra eller tredje trimestern.

4. Citodon kan ges under första trimestern. Studier saknas. Klinisk erfarenhet.

5. Vid behov av profylax kan betablockerare alternativt pizotifen möjligen rekommenderas. Även magnesium kan användas under graviditet tex som 1 mg iv vid status migränosus.

OBS! Topiramat och valproat bör inte förskrivas till kvinnor som önskar/planerar graviditet!

OBS! Om migränattackerna under graviditeten blir atypiska, nytillkommen symtomatologi, överväg annan komplikation tex sinustrombos.

Migrän under amning

Många individer med migrän har kvarstående förbättring under amningsfasen.  Vid utebliven förbättring rekommenderas:

1. Icke farmakologisk behandling inkl sjukskrivning av patienten. Fadern tar ut föräldraledighet.

2. ASA, paracetamol och metoklopramid kan användas.

3. Attackbehandling med inj sumatriptan. Ej amning under 12 tim efter behandlingen. Bröstmjölken pumpas ut och kasseras. Förbereds genom frysning av bröstmjölk och matning via flaska alternativt mjölkersättning.

4. Profylax bör ej användas under amning. Vid behov av profylax måste amning avbrytas.

Till sidans topp »