[Diagnos / behandling - 1. Migrän]

Behandling

Första steget är alltid en noggrann huvudvärksanamnes och gärna en period av dokumentation i en huvudvärksdagbok för att patienten själv ska bli lyhörd för migränsymtomen och de individuella triggerfaktorerna. Att lära sig hantera dessa triggers, dvs att utveckla copingstrategier är första behandlingssteget. Farmakologiskt bör effektivaste attackbehandling utprövas och patienten bör instrueras att inta densamma så snart de är övertygade om att det är migränhuvudvärk. Läkemedlen adderas stegvis och patienten bör erbjudas de olika läkemedlen utifrån när under migränattacken som behandlingen sker liksom utifrån olika svårighetsgrad på enskilda migränattacker. Effektiv dosering ska eftersträvas. Patienten ska instrueras att alltid börja med enklaste tänkbara läkemedel eftersom de flesta migränattackerna är milda till en början. Om akutbehandlingen ger dålig effekt prövas nästa steg (step-wise care).

Steg 1: Icke farmakologisk behandling:

  1. A. Hantera migränutlösande faktorer. Uppmana till tex regelbunden sömn och måltider liksom regelbunden fysisk aktivitet.
  2. B. Avspänning, fysisk träning, stresshantering, kognitiv beteende terapi (KBT) kroppskännedomsövningar, akupunktur.

Ett antal icke-farmakologiska behandlingsmetoder finns utvärderade och bör prövas speciellt vid frekvent migrän. Flera av dessa metoder har visats ha effekter jämförbara med profylaktisk medicin men med färre biverkningar. Dessa metoder kan utföras av tex fysioterapeut, psykolog, läkare eller sjuksköterska.

  1. Avspänning. Det finns flera beskrivna metoder för avspänning, där progressiv avslappning, autogen avslappning och andningsövningar är de vanligaste. Patienten kan få hjälp av en fysioterapeut eller psykolog för att lära sig olika tekniker. Regelbundenhet i att tillämpa övningarna spelar större roll än typ av metod.
  2. Akupunktur. Upprepade akupunkturbehandlingar, 1-2 ggr i veckan vid totalt ca 10 tillfällen.  Viktigt att informera individen om att inte avbryta i förtid då behandlingen initialt kan öka besvären.
  3. Regelbunden och anpassad fysisk aktivitet. Hård fysisk träning kan trigga migränanfall, men submaximal konditionsträning 20-40 minuter, 2-3 ggr i veckan kan verka förebyggande. Här kan individen behöva rådgivning för att hitta lämplig aktivitet och intensitetsnivå och inte minst motivation. Uppvärmning innan träningspasset genom succesiv stegring av intensiteten är viktigt likaså nedvarvning efteråt.
  4. EMG-biofeedback. EMG är en metod för ökad kroppskännedom och kontroll över muskulär spänning. Detta kräver utrustning på klinik eller eventuell för hemlån och kan övervägas vid profylaktisk behandling
  5. KBT.  Kognitiv beteendeterapi kan vara effektivt och kan med fördel innefatta stresshantering och övningar för avslappning

Steg 2: Farmakologisk behandling

Attackbehandling

  1. A. Receptfria läkemedel
    1. acetylsalicylsyra (ASA) (Magnecyl 750-1000 mg) eller paracetamol (Alvedon 750-1000 mg) gärna med koffein och som brustablett
    2. ibuprofen (200-400 mg), andra receptfria NSAID
    3. B. Receptbelagda NSAID-preparat
      1. 1. naproxen (Naproxen) 750 mg + vid behov ytterligare 250-500 mg peroralt eller rektalt
      2. 2. diklofenak 50-100 mg peroralt, rektalt eller intramuskulärt
      3. C. Tillägg metoklopramid (Primperan) 10 mg peroralt eller rektalt (i kombination med ASA, paracetamol eller annan NSAID). Rektalt metoklopramid (S. Primperan 10 mg) kan förskrivas på licens. Maxdos: 30 mg/dygn. Alternativ: tablett postafen,  inj. ondansetron
      4. D. Sumatriptan 50mg. De olika triptanernas effekt är likvärdiga men beredningsformerna skiljer sig. Byte mellan olika triptaner kan vara värdefullt i det enskilda fallet. Små förpackningar finns receptfritt som tablettberedning och nässpray (Sumatriptan, Zomig). Naratriptan har längre halveringstid liksom Eletriptan med mindre risk för återfallshuvudvärk. Rizatriptan interagerar med propranolol varför halverad dos (5mg) rekommenderas vid profylax med propranolol. Naramig, rizatriptan och zolmitriptan når in i CNS med sannolikt betydelse för deras effekt på migränen. Sumatriptan/imigran kan ges som subcutan injektion med snabbast effekt.  Triptaner ska ej användas oftare än 8-10 gånger per månad.

OBS! Triptaner ska ej ges:

  1. vid osäker diagnos
  2. under pågående aura
  3. olika triptaner kan ej kombineras – max dos 2 gånger/dygn av någon av triptanerna
  4. i kombination med ergotamin
  5. vid hjärtkärlsjukdom
  6. vid intrakraniell lesion
  7. vid graviditet och amning - se detaljerad rekommendationer nedan!

 

  1. E. Triptan i kombination med naproxen och/eller metoklopramid.
  2. F. ASA eller paracetamol i kombination med kodein (Citodon, Treo comp) bör undvikas då det kan vara inkörsporten till läkemedelsinducerad huvudvärk och senare kräva avgiftning. OBS! Om det ska förskrivas bör personen ha gles migränfrekvens alternativt om kontraindikationer föreligger för tex triptananvändning. Viktigt med informationen till personen om risken för läkemedelsutlöst huvudvärk. Maximera gärna veckodos på receptet.

Profylaktisk behandling

Bör erbjudas vid frekventa anfall (3 eller flera handikappande migränanfall per mån eller om effekt av attackmedicineringen är otillräcklig). ß-blockerare kan sättas in och följas upp i primärvården. Övriga läkemedel bör förskrivas i samråd med neurolog. Uppföljning är viktig! Omvärdering var 3:e – 6:e mån rekommenderas. Migrändagbok rekommenderas. Profylaxens mål: 50% reduktion av antal huvudvärksdagar.

Första handsalternativ:

ß -blockerare:

  1. metoprolol (Metoprolol Hexal Retard, Seloken ZOC) 50-100mg x2 eller som depåberedning x1.
  2. propranolol (Inderal/Propranolol 60-120 mg x 2-3 eller depåpreparat 120mgx1(licensförskrivning)).

Relativ kontraindikation: djup depression med suicidtankar, astma, AV-block, hjärtinsufficiens, claudicatio intermittens.

Vanliga biverkningar: trötthet, perifer kyla, minskad fysisk prestationsförmåga, gastrointestinalt obehag, impotens, sömnstörningar, depression.

Andrahandsalterativ:

  1. 1. Topiramat (Topimax) Startdos 25 mg till natten. Ökas en gång per vecka till 50mg x 2. Många pat har effekt på dosen 50mg/dygn, men ibland behöver dosen justeras uppåt.

Kontraindikationer: Tidigare djup depression, viktnedgång, njurstensbesvär, leversjukdom, trångvinkelglaukom, planerad/pågående graviditet.

Biverkningar: illamående, humörsvängningar, depression, upphakat tal.

  1. Kandesartan upp till 16mg/dygn. Denna har gynnsam biverkningsprofil och god profylaktisk effekt i studier.
  2. Amitriptylin (Saroten). Startdos 5-10 mg tn med gradvis dosökning upp till effekt eller ohanterliga biverkningar. Efter 30 mg tn kan en lägre dos läggas på morgonen.

Kontraindikationer: glaukom, urinretention speciellt vid prostatahyperplasi.

Biverkningar: trötthet, muntorrhet med ökad risk för karies.

  1. Pizotifen (Sandomigrin). Licenspreparat. Startdos: 1x1 i 3 dagar, 1x2 i 3 dagar, därefter 1x3. Senare kan dosen dubbleras vid utebliven effekt.

Kontraindikationer: överkänslighet.

Biverkningar: övergående sedering, viktökning.

Övriga medel: Valproat (Ergenyl ret/Absenor depot) (300mgx2), Flunarizin (Sibelium) (5-10mg), magnesium 360mg är inte registrerade på indikationen migränprofylax i Sverige men har dokumenterad migränförebyggande effekt.  Det finns även andra läkemedel med begränsad dokumentation avseende klinisk effekt. Dessa bör utprövas i samråd med huvudvärksspecialist. Valproat ska endast ges till kvinnor med effektiv metod för antikonception då preparatet medför ökad risk för fosterskador.

Steg 3: Neuromodulering

Occipitalnervstimulatorsystem (ONS) har i studier indikerat att detta kan vara en framkomlig väg att lindra besvären främst hos personer med kronisk migrän.  Metoden är behäftad med tekniska problem, tex elektrodmigration. Tills vidare är CE-godkännandet för denna indikation indraget. Om metoden ändå övervägs bör handhavandet centraliseras så att erfarenhet samlas och de operationstekniska svårigheterna övervinns.

Idag pågår försök att påverka migränens patofysiologi via externa transkutana hjälpmedel. Än så länge är studierna få men lovande. Även för dessa metoder krävs mer studier innan dessa hjälpmedel kan rekommenderas som rutin i klinisk praxis. Utprovning och erfarenheter av användandet bör samlas vid Huvudvärkscentra.

Var god se Kapitel 3. Neuromodulation

Till sidans topp »